병자(성사, 영성체) 신청서

성 명				세 례 명
생년월일	년 월 일 (남 / 여)			신청사유
보 호 자	세례명				관 계
소속본당	교구 본당
현 주 소
연 락 처	자 택			휴대전화
성사희망일	년 월 일 시 분				영성체		가능( ) / 불가( )
병자영성체	매주 요일 시
신청자	성 명		세례명
	관 계		반장 ․ 가족 ․ 친지 ․ ( )		연락처
약 도
위와 같이 병자(성사, 영성체)를 신청합니다. 년 월 일 신청자 □
■ 처 리 사 항 ■
집 전 일		년 월 일		집전장소
집 전 자		세례명
교적번호				종료사유		회복, 사망, 입원 기타( )
주임사제 확인		□

한국 천주교 사목 문서/ 용지 규격 210×297㎜